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PERDERSI E RITROVARSI: ELABORAZIONE DEL LUTTO E CRESCITA INDIVIDUALE
GIUSEPPE SACCO Psicologo - Psicoterapeuta,
Scuola di Specializzazione in Psicologia Clinica
Università degli Studi di Siena


Introduzione
La condizione umana è caratterizzata da cicliche costruzioni e rotture di legami affettivi. In particolare, a fronte dell'instaurarsi di nuove conoscenze e rapporti umani, si presentano delle perdite e delle rotture di altre relazioni. Queste rotture possono essere momentanee o definitive e tra queste ultime, quella che presenta le caratteristiche di estrema ineluttabilità è sicuramente quella dovuta alla morte di una persona amata. Tale evento costituisce senza dubbio una delle esperienze più dolorose della vita di un individuo, arrivando in alcuni casi a produrre conseguenze gravi, come l'insorgenza di psicopatologie, o addirittura altrettanto drammatiche quanto la perdita iniziale (la morte del "sopravvissuto").
Anche nell'ambito della scomparsa tragica e definitiva di persone amate si possono avere delle differenze non soltanto nell'intensità del dolore ma anche nella sua qualità.
Infatti, la morte di un genitore amato è certamente un'esperienza dolorosa, ma è sicuramente diversa da quella di un partner, e ancora di più dalla perdita di un figlio che rappresenta in assoluto la più devastante per chiunque abbia la sventura di subirla.
Questi eventi dolorosi ed altri aspetti dell'esperienza umana come l'innamoramento, l'amicizia, ecc. pongono in primo piano l'importanza dei legami affettivi per gli esseri umani, ma forse anche per altre specie animali, rivelandoci come il susseguirsi più o meno lento del processo di costruzione e rottura di tali legami sia un aspetto centrale sia nella storia di vita individuale, che anche ad un livello più ampio, dell'organizzazione delle strutture sociali che gli esseri umani istituiscono al fine di favorire la sopravvivenza e sperando di facilitare la convivenza.
Ma perché l'esperienza di perdita di una persona amata suscita un dolore così grande? E di conseguenza, cos'è il processo di elaborazione del lutto? E' un processo "fisiologico" o patologico? Quali sono le condizioni che eventualmente possono favorire l'insorgenza di problematiche psicopatologiche oppure una sua risoluzione "naturale"? Quali sono le eventuali strategie e metodi psicoterapeutici che possono favorire il processo di elaborazione del lutto?
Sono tutte domande molto impegnative e alle quali è sicuramente difficile trovare risposte risolutive che pertanto non avremo la pretesa di cercare. Desideriamo, tuttavia, esporre in questo scritto una serie di riflessioni intorno a questa problematica, fissando delle basi che auspichiamo possano essere utili per proseguire in eventuali approfondimenti e analisi future.





Il contesto di riferimento: breve nota storica - personale
Prima di principiare le nostre riflessioni, intendiamo tracciare delle sintetiche note storiche - personali che, crediamo, possano costituire un contesto facilitante all'esposizione successiva.
Il nostro interesse per la psicologia e la psicoterapia risale alla fine degli anni '60 del secolo scorso e iniziò, come per una buona parte degli studiosi della nostra generazione, volgendo l'attenzione verso la psicoanalisi che in quell'epoca, almeno in Italia, non aveva delle alternative facilmente accessibili.
Gli scritti e i lavori geniali di Freud e di altri altrettanto geniali e valenti psicoanalisti come Jung, Reich, ecc., sono stati e rappresentano tutt'ora un contributo certamente fondamentale per la storia della psicologia e della psicoterapia e hanno trattato in modo spesso stimolante argomenti affascinanti e sempre attuali.
In particolare, la psicoanalisi ha da sempre attribuito importanza centrale ai legami affettivi, ma anche ad altri argomenti, come per esempio, il lutto e la sua elaborazione (vedi Freud, 1915, ecc.).
Tuttavia, a fronte di tale ricchezza di impostazione generale e produzione di osservazioni e dati clinici e malgrado lo stesso Freud nel famoso "Progetto di una Psicologia" (1895) avesse ravvisato la necessità di fornire basi scientifiche al suo approccio, ci accorgemmo ben presto che la psicoanalisi non presentava una adeguata e corrispondente struttura scientifica e i suoi rapporti con la psicologia sperimentale erano insufficienti o inesistenti. Rivolgemmo, pertanto, la nostra attenzione verso altre direzioni.
Anche se in Italia agli inizi degli anni '60 non si era ancora sufficientemente evidenziato, quello che allora si chiamava "approccio comportamentale", in fase di sviluppo più avanzato già dagli anni '50 negli USA, derivante dalle teorie sui riflessi condizionati di Pavlov e dalla teoria dell'apprendimento operante di Skinner, sembrava quello più promettente dal punto di vista della saldatura tra la prassi clinica psicoterapeutica e la psicologia scientifica.
Malgrado il comportamentismo - secondo noi spesso sottovalutato e ingiustamente attaccato - abbia, dal punto di vista storico e clinico, un'importanza almeno pari a quella della psicoanalisi (Sacco, 2003), purtroppo, ben presto anche in tal caso, si evidenziarono i limiti di questo approccio. In particolare, quelli relativi al dover ignorare, per definizione, proprio quei processi psicologici fondamentali per lo studio degli esseri umani (pensieri, emozioni, legami affettivi, ecc.).
Anche se questo era stato il punto di forza del comportamentismo storico che contribuì in modo decisivo ad attribuire una dignità scientifica alla pericolante e neonata Psicologia, si trasformò nel giro di qualche decennio in una limitazione inaccettabile per tutti quegli studiosi e clinici che erano interessati a comprendere fenomeni come l'innamoramento, il lutto, i legami affettivi, le svariate sindromi psicopatologiche, ecc.
Verso la fine degli anni '60 (ancora una volta con circa un decennio di ritardo sugli USA) cominciarono ad arrivare anche in Italia gli echi di quella che fu poi definita la "rivoluzione cognitiva", dove, accanto allo studio del comportamento venne introdotto lo studio dei processi cognitivi (Miller et al., 1960; Neisser, 1967).






Questo, dopo varie vicissitudini, condusse alla nascita di numerosi approcci cognitivi e cognitivo - comportamentali (Meichenbaum, 1977; Beck, 1967; Ellis, 1962; ecc.) tutti accomunati dalla centralità attribuita nel lavoro clinico alla valutazione e modificazione delle "strutture cognitive disadattive" attraverso un lavoro terapeutico collaborativo terapeuta/paziente e con l'uso di tecniche e procedure specifiche. Ma, anche qui (è il destino di tutte le conoscenze, le teorie e le prassi scientifiche!) a distanza di tempo, cominciarono a manifestarsi dei limiti (Mahoney, 1991) e nell'attrezzarsi a fronteggiarli, sorsero altri importanti contributi in vari ambiti e settori. Qui accenneremo soltanto qualcuno di tali contributi, come gli studi nell'ambito del cognitivismo clinico costruttivista (Guidano, 1987, 1992; Reda, 1986; Mahoney, 1991; Neimeyer, Raskin, 2001; ecc.) e del cognitivismo evoluzionista (Bowlby, 1969, 1973, 1979, 1980; Liotti, 1994, 2003).
Tuttavia, ritornando al tema di questo lavoro, la problematica del lutto e della perdita, uno dei contributi più importanti viene dal lavoro di J. Bowlby e dei suoi continuatori e collaboratori. Riprenderemo il suo lavoro in un paragrafo successivo. Ma prima ci soffermeremo brevemente sul contributo degli approcci cognitivi e cognitivo - comportamentali allo studio e al trattamento della problematica della perdita e del lutto.

Alcune ricerche sul lutto e il contributo degli approcci cognitivi
Non è nostra intenzione riportare la vasta letteratura degli studi sul lutto che del resto è disponibile anche in altri lavori di questo volume. Ci limiteremo pertanto ad accennare alcuni studi che dal nostro punto di vista possono avere un significato introduttivo al discorso di questo paragrafo sul contributo degli approcci cognitivo - comportamentali.
Come si diceva all'inizio di questo capitolo, le perdite di tutti i tipi sono molto comuni nella vita e, in particolare, le probabilità di tali eventi aumentano nel caso di persone più avanti con gli anni. Quelle più comuni sono costituite dalla scomparsa del coniuge o del partner (Cavanaugh, 1990) che è più frequente nel sesso femminile: più del 50% delle donne sopra i 65 anni sono vedove, mentre nella corrispondente fascia di età lo sono soltanto il 15% degli uomini. Altri tipi di perdite, come quella di amici, della salute e di alcune capacità funzionali, ecc. sono più frequenti in fasce di età più avanzate rispetto a quelle più giovani (Parkes, 1987).
Da rilevare, come abbiamo già accennato, che la perdita più dolorosa e sconvolgente è costituita dalla morte di un figlio, come dimostrano alcune ricerche (Osterweis et al., 1984), mentre le conseguenze della scomparsa di un coniuge o partner sembrano, in generale, essere più pesanti per persone più giovani rispetto a quelle più anziane.
Buona parte degli studi sul lutto si sono concentrati sulle "reazioni normali" e sulle "reazioni atipiche" ad esso. Gli studi classici di Lindeman (1944), riportano le seguenti "reazioni normali":
" Disturbi organici
" Vissuti di preoccupazione accompagnati da pensieri e immagini della persona deceduta
" Sensi di colpa
" Reazioni ostili ed irritabilità verso altre persone e anche verso il defunto
" Irrequietezza ed iperattivita, comportamenti disorganizzati e scarsa capacità di raggiungere obiettivi
Altri studi successivi, hanno più o meno confermato alcune di queste osservazioni. Per esempio, Marris (1958) e Gorer (1965), seppur con qualche piccola differenza, riportano le seguenti reazioni alla perdita del marito in un campione di vedove:
" Disturbi del sonno
" Perdita di contatto con la realtà
" Apatia
" Sensazione di presenza del marito
" Peggioramento delle condizioni di salute
" Isolamento sociale
" Ostilità e irritabilità
La componente della sensazione soggettiva di colpa, a differenza dal campione di Lindmann era minoritaria, probabilmente per le differenze di campionatura.
Bowlby (1970) elenca classicamente 4 fasi caratterizzanti il decorso del lutto, con durata variabile:
1. Fase del torpore o stordimento
2. Fase dello struggimento e della ricerca della persona scomparsa
3. Fase di disorganizzazione e disperazione
4. Fase di riorganizzazione
Parkes (1972) conferma e integra le osservazioni di Bowlby nei suoi studi su campioni di vedove più giovani, articolando e argomentando le varie fasi del lutto, effettuando anche un'analisi dei dati statistici sulla mortalità e incidenza di malattie in soggetti sottoposti a perdita di una persona cara. La lettura da egli fornita di questi dati è che essi confermerebbero la maggior vulnerabilità alle malattie psicofisiche delle persone in lutto.
Diverse reazioni tipiche riportate da altri autori sono: senso di inutilità, vuoto, convinzioni che il defunto sia ancora in vita, preoccupazioni e ricordi continui della persona deceduta (Battin et al., 1977); depressione, disturbi del sonno, crisi di pianto (Clayton et al., 1968).
Un altro aspetto nello studio della problematica del lutto riguarda le differenze fra le reazioni fra coloro che hanno subito una perdita già da tempo annunciata e coloro che hanno subito una perdita improvvisa. Clayton e coll. (già cit.) rilevano una sola differenza statistica riguardante l'anoressia e la perdita di peso che venivano riscontrate più frequentemente da coloro i cui familiari avevano presentato malattie inguaribili relativamente brevi. Parkes e coll. (1975) hanno comparato 2 gruppi di vedove suddividendoli in "gruppo a breve preparazione" (avevano avuto la notizia della prossima morte del congiunto meno di tre giorni prima) e "gruppo a lunga preparazione" (avevano avuto la notizia molto tempo prima) concludendo che le più gravi reazioni al lutto si manifestano con maggiori probabilità quando la morte è improvvisa e senza preparazione.






Anche riguardo alla durata dei tempi di elaborazione del lutto assistiamo ad un ventaglio di posizioni diverse che vanno da alcune settimane a diversi mesi (Clayton e coll., 1972; Parkes, 1965) fino ad arrivare anche a toccare l'orizzonte temporale di un anno. Crediamo, comunque che si possa accettare l'idea che i tempi di elaborazione del lutto siano in relazione a diversi fattori, come il tipo di perdita subita, la forza del legame col defunto, la presenza o meno di altri legami affettivi, la presenza di una rete di supporto sociale, ecc. ma che tuttavia, l' orizzonte temporale dell'attenuamento dei sintomi di afflizione si possa collocare mediamente, per una perdita molto grave (amici intimi, partner, genitori, figli), in un range che può oscillare dai 6 mesi a un anno.
Quando l'attenuazione e la moderazione delle reazioni al lutto non si verifica nelle dimensioni temporali sopra accennate si può parlare di "reazione atipica" al lutto, soprattutto quando tali reazioni interferiscono pesantemente con il funzionamento personale e sociale della persona.
In questi casi può essere necessario l'aiuto e il supporto di un professionista che aiuti l'elaborazione della perdita e il superamento del dolore annichilente e sovrastante.
L'apporto specifico degli approcci cognitivo - comportamentali si può sintetizzare in 2 grossi filoni di riferimento, con ampie aree di sovrapposizione: quella degli studi sullo stress e le abilità di coping (fronteggiamento) e quella di orientamento più specificamente clinico.
In riferimento agli studi sugli aspetti cognitivi dello stress, sono state studiate alcune delle convinzioni e assunzioni ricorrenti relative all'esperienza di perdita (Silver, Wortman, 1980; Wortman, Silver, 1987). Queste assunzioni e convinzioni, secondo gli autori cognitivisti, pur rivelandosi a volte imprecise e superficiali e a volte del tutto false, esercitano, tuttavia, un ruolo spesso importante nell'influenzare le reazioni al lutto delle persone. La loro origine andrebbe ricercata in diversi fattori fra loro interagenti, come le teorie sulla perdita maggiormente ricorrenti e rappresentate in un dato momento storico, le osservazioni e risultanze cliniche, dai modelli culturali dell'esperienza di perdita, ecc.
Alcuni esempi di convinzioni ricorrenti sul lutto e la perdita, spesso rivelatesi a un'analisi più attenta, superficiali, infondate o false, sono le seguenti (Wortman, Silver, 1991):
" La depressione è inevitabile: analizzando i dati di alcune ricerche che hanno utilizzato una modalità di assessment sistematica e rigorosa della depressione, si evidenzia come tale reazione non abbia un valore universale (Clayton e coll., 1972; Vachon et al., 1982)
" Chi non esprime intense reazioni di dolore e di lutto al momento della perdita si ammalerà o avrà maggiori difficoltà nel recupero: diverse ricerche mostrano che l'"espressione ritardata" del dolore o del lutto è meno frequente di quello che potrebbe sembrare ( Lund e coll., 1985, 1986; Bornstein e coll., 1973; Parkes e Weiss, 1983)
" Aspettativa di recupero entro un periodo relativamente breve: ci si aspetta che dopo una fase di dolore intenso la persona recuperi e ritorni a un normale funzionamento personale e sociale. Ci sono delle ricerche che stimolano a riconsiderare questa aspettativa, in quanto delle consistenti minoranze di persone esibiscono dolore e lutto per periodi di tempo più lunghi di quanto sia comunemente ritenuto (Zisook, Shuchter, 1986; Elizur e Kaffman, 1982, 1983).



" Raggiungimento di uno stato di risoluzione del lutto: ci si aspetta che l'individuo che ha subito una perdita raggiungerà nel tempo uno stato di risoluzione del lutto che consiste nell'accettazione cognitiva e affettiva della perdita. I dati di alcune ricerche suggeriscono che non sempre tale stato di risoluzione può essere raggiunto (Lehman et al., 1987).
In ambito clinico, un notevole impulso al trattamento dei casi di persone con patologie del lutto (incapacità prolungata di elaborare e risolvere il dolore legato alla perdita) è arrivato certamente dalla terapia cognitiva della scuola di A.T. Beck (1967, et al., 1979) la cui opera abbiamo contribuito a diffondere al pubblico italiano agli inizi degli anni '80 del secolo scorso. Tale approccio, nato inizialmente per il trattamento della depressione (e dunque delle perdite effettive o immaginate dei pazienti) fu successivamente esteso alla terapia di molti altri disturbi, come quelli d'ansia, di personalità, ecc.( Beck et al., 1985, et al.,1990).
Come si accennava sopra, la terapia cognitiva classica, pone l'accento sull'identificazione e la ristrutturazione di quelle che sono definite "strutture cognitive disadattive" , come per esempio i pensieri e le idee " irrazionali" (Ellis, 1962), le "convinzioni distorte" (Beck, 1967), cioè quegli aspetti della vita interiore che erano stati trascurati sia dalla psicoanalisi che dal comportamentismo storici (Reda, Sacco 2000 a,b).
In particolare, rispetto al discorso del "lutto patologico" una chiave di lettura fornita è quella del concetto di "personalità pre-morbosa" (Clark, et al., 1999) che può sintetizzarsi nella presenza, in alcuni individui, di "strutture cognitive" (schemi) con valenza depressogena e/o ansiogena che costituiscono la base della vulnerabilità alle perdite sia immaginate che, a maggior ragione, esperite. Sono queste, sottolinea la teoria, le persone che presentano un'alta percentuale di rischio di ammalarsi di depressione ed eventualmente, di lutto patologico.
Gli schemi cognitivi depressogeni possono suddividersi in tre aree che Beck (1967) ha denominato "triade cognitiva negativa": visione negativa del mondo; visione negativa di sé; visione negativa del futuro. Gli schemi corrispondenti ad ognuna di queste aree, in particolare quelli relativi alla visione di sé (core belief o schemi nucleari) diventeranno pervasivi e guideranno i processi attentivo-percettivi e i comportamenti.
Un discorso analogo vale per gli schemi ansiogeni (Beck et al., 1985) che possono presentarsi anche insieme a quelli depressogeni.
Da tali assunti estremamente sintetizzati, ne è derivata una pratica clinica del trattamento dei disturbi dell'umore e del lutto patologico che si rifanno fondamentalmente al formato della terapia cognitiva che è in continua evoluzione (Abrahms, 1981; Young, et al., 2001).
In un altro contesto della stessa famiglia degli approcci cognitivi, quello della "teoria dei costrutti personali" (Kelly, 1955) vengono utilizzate delle tecniche immaginative di finalizzate a "permeabilizzare" maggiormente i costrutti al fine di integrare in maniera più funzionale alcune esperienze di vita. In particolare, per aiutare a elaborare ed accettare uno degli eventi più dolorosi della vita, cioè il grosso dispiacere per la perdita di una persona cara, sia reale che anticipatorio, sono impiegati metodi immaginativi per ricostruire gli eventi collegati alla morte (Sacco, 1994, 2003).



Tale ricostruzione evoca, generalmente, un'ampia varietà di forti sensazioni che sono usate dal terapeuta per stimolare il soggetto a integrare i costrutti incongruenti sul defunto e a chiarire i ruoli nel sistema familiare (Morrison, 1978). Al fine di considerare in modo equilibrato gli aspetti cognitivi che quelli emotivi, lo psicoterapeuta può servirsi di una combinazione di tecniche varie (esercizi di respirazione e rilassamento, confronto immaginativo, role-playing, ecc.) per evocare e ricostruire le sensazioni e le cognizioni collegati all'evento doloroso. Gli eventi che sono oggetto della ricostruzione immaginativa sono:
I) la morte della persona cara
II) la veglia funebre
III) il funerale
IV) la sepoltura
Naturalmente, l'uso di tale tecnica richiede un'adeguata esperienza da parte del terapeuta per gestire la sofferenza del soggetto, una capacità di integrazione nella strategia terapeutica generale e di valutazione della tempistica dell'intervento (per esempio, è controindicato se non si è creata un'alleanza terapeutica adeguata, se la perdita subita è molto recente e il soggetto si trova ancora nella fase di "stordimento" (Parkes, 1972).

Ulteriori sviluppi e integrazioni
Abbiamo accennato in un paragrafo precedente all'importante contributo di Bowlby e della sua teoria dell'attaccamento alla comprensione del fenomeno del lutto. Egli parte dall'analisi dei legami affettivi che riconosce come fenomeno centrale dello sviluppo umano. Desideriamo partire proprio da alcune sue considerazioni per sviluppare le nostre riflessioni.

Tutte le volte che psicologi e psicoanalisti hanno tentato di spiegare la nascita dei legami affettivi si sono sempre appellati ai motivi del nutrimento e del sesso. Così, per tentare di spiegare le cause dell'attaccamento del bambino alla madre sia i teorici dell'apprendimento che gli psicoanalisti hanno scritto, ognuno per motivi diversi, che ciò dipende dal fatto che la madre nutre il figlio. Per quanto riguarda invece il tentativo di comprensione dell'attaccamento fra adulti ci si è riferiti al sesso come spiegazione ovvia e sufficiente. Però, una volta esaminate le prove, queste spiegazioni si sono rivelate carenti (Bowlby, 1982, p. 74).

L'autore prosegue tutto il suo discorso (e la sua monumentale opera) dimostrando la centralità del legame di attaccamento, definito come un sistema motivazionale innato, nell'ontogenesi dei legami affettivi. Sulla base di questa predisposizione innata il bambino costruisce, partendo delle concrete esperienze di relazione con le figure di attaccamento (FdA) che si prendono cura di lui fin dal primo anno di vita, dei modelli operativi interni (internal working models) di sè e delle figure per lui significative (Bowlby, 1969, 1973, 1979). Tali modelli sono costituiti da strutture mestiche che comprendono le esperienze soggettive del bambino durante le relazioni con i caregivers e le modalità di questi ultimi di rapportarsi verso di lui. I modelli operativi interni (MOI) diventeranno così la base per l'elaborazione delle aspettative che il bambino si costruirà nei confronti delle FdA e sui loro comportamenti futuri. Un altro aspetto, per noi centrale, riguarda la costruzione dell'identità personale.


Lo studio dei modelli operativi interni nei pattern di attaccamento è in accordo con l'idea classica della psicologia sociale che la costruzione dell'identità personale avviene attraverso il rispecchiamento del sé negli atteggiamenti che gli altri significativi hanno verso il sé ("effetto- specchio", looking glass self). L'idea dell'effetto-specchio nella costruzione sociale dell'identità personale è stata di recente ripresa in contesti epistemologici e clinici, oltre che nell'analisi dei modelli operativi interni costruiti durante le prime relazioni di attaccamento. Lo studio dei modi e dei motivi per cui i primi modelli operativi interni, costruiti attraverso l'effetto-specchio, tendono a persistere negli anni, è ormai tanto avanzato da occupare un settore significativo della letteratura psicologica (Liotti, 1994, p.80-81).

E' evidente, dunque, come i legami affettivi, oltre che ad essere associati al cibo e al sesso hanno come fondamento il sistema motivazionale dell'attaccamento. Ma c'è di più. Come mostrano anche le recenti ricerche sulla neurofisiologia relazionale (Siegel,1999), sulla plasticità neuronale (Huttenlocher, 2002),
i neuroni mirror (Rizzolatti, Sinigaglia, 2006) e i sistemi dinamici non-lineari (Mahoney,1991; Robertson & Combs, 1995, Novak, 1999, Sacco, 2003) il processo di formazione e di mantenimento dell'identità personale e della percezione della continuità della coscienza individuale (Liotti, 1994) è costante e dinamico. Esso è principalmente una funzione della qualità delle relazioni affettive significative che l'individuo è in grado di intrattenere nelle varie fasi del ciclo vitale.
Nel costante processo di costruzione dei legami affettivi gli individui costruiscono la propria immagine, l'identità e il senso di continuità personale. Questo può spiegare l'elevata intensità del vissuto di sofferenza quando si perde una persona amata. Oltre che l'assenza fisica con la persona morta, effettivamente, va via una parte dell'immagine di sé che ci si era costruiti in quella relazione e l'immagine che del sopravvissuto si era costruita la persona defunta.
L'esperienza di disgregazione e rottura del senso di continuità della coscienza di sé è l'esperienza più angosciante e disarticolante che un essere umano possa provare: ciò è fortemente destabilizzante per la persona che subisce la perdita e può arrivare, a volte, fino a sperimentare veri e proprie esperienze di depersonalizzazione e derealizzazione. Inoltre, conduce a dover effettuare necessariamente un"lavoro" di riorganizzazione e ristrutturazione del senso di sé e dell'identità personale, ricombinando i "pezzi" in un altro ordine dinamico che tenga conto della nuova situazione createsi dopo la scomparsa della persona cara.
Abbiamo proposto altrove (Sacco, 2003) un modello generale di riferimento al quale rimandiamo per eventuali approfondimenti.
Qui ci limitiamo per ovvi motivi di spazio a descrivere sinteticamente il processo facendo riferimento alla alle indicazioni bibliografiche.
Nel processo costante di interazione con l'ambiente sociale significativo il sistema va incontro a delle continue perturbazioni che si esprimono con oscillazioni emotive di varia intensità. Quando il sistema nel suo complesso ha sufficienti risorse adattive (più alta complessità, cioè adeguata flessibilità psiconeurofisiologica) allora tali oscillazioni possono essere integrate e gestite (stato dinamico 1).





Quando la flessibilità si riduce drasticamente (più bassa complessità, cioè scarsa flessibilità psiconeurofisiologica) e tale stato permane per un tempo sufficiente, il fattore di rischio di uno scompenso del sistema si eleva. Tale situazione di forte disagio e sofferenza può permanere per un tempo più o meno lungo, ma prima o poi, sboccherà o nella produzione di una sintomatologia (fisica, psicologica, psicosomatica) oppure approderà verso un livello di maggior complessità dove il sistema acquisterà un nuovo equilibrio dinamico a complessità maggiore, cioè una maggior flessibilità e una migliore capacità di autoregolazione e di integrazione cognitiva, emotiva e comportamentale (stato dinamico 3).
Nel caso della perdita di una persona cara il sistema subisce una perturbazione molto potente che lo conduce da uno stato dinamico 1 a uno stato dinamico 2, con la presenza di una fortissima sofferenza emotiva che spinge il sistema o verso lo scompenso sintomatologico oppure verso lo stato dinamico 3.
Nel caso dello scompenso con produzione di sintomi (per esempio quelli del "lutto anomalo") è possibile accedere verso lo stato dinamico 3 a maggiore complessità compiendo un lavoro di espressione, elaborazione, ristrutturazione e reintegrazione dello stato di sofferenza emotiva, attraverso la costruzione di una relazione terapeutica che funga da "contenitore" e "facilitatore" umano e professionale di questo processo di ricostruzione della spezzata identità personale: perdersi nel dolore, ritrovarsi nella compassione, nella comprensione e nella ricostruzione di sé e di nuovi legami affettivi. Ecco il senso del nostro lavoro terapeutico sul lutto e sulla sofferenza acuta e ficcante che ne deriva.
Alla luce di quanto fin qui sinteticamente esposto possiamo ora delineare sommariamente gli obiettivi terapeutici strategici di una psicoterapia del lutto patologico:
1. Espressione, gestione e attenuazione del dolore e della rabbia
2. Accettazione della perdita
3. Analisi e ristrutturazione schemi di base
4. Analisi diacronica e ristrutturazione narrativa
5. Adattamento all'ambiente sociale senza la persona scomparsa
6. Valorizzazione legami affettivi già esistenti e/o creazione di nuovi.














CASO CLINICO ESPLICATIVO
Il caso di Michele: "Mi occupo di tutto io!"
Notizie generali
Michele è un uomo di 57 anni che è rimasto vedovo da circa 1 anno. Ha un figlio di 12 anni e una figlia di 8.
Si descrive come un lavoratore attivo e instancabile ed è riuscito a far raggiungere attraverso il suo forte e costante impegno lavorativo, una situazione di agio e tranquillità economica alla sua famiglia.
Il rapporto con sua moglie era sereno e affettuoso, mentre con i figli si è comportato in maniera protettiva e attenta.
Qualche anno prima aveva subito la perdita del padre, alla quale aveva reagito aumentando il suo impegno lavorativo e sforzandosi di seguire di più la sua famiglia.
In momenti di difficoltà era solito dire:" Tranquilli, mi occupo di tutto io!" ed infatti, sia alla morte del padre che della moglie, effettivamente, si "occupò" di tutto lui.

Problema presentato dal paziente
I problemi lamentati dal paziente che hanno condotto alla richiesta di aiuto psicoterapeutico sono:
" Umore basso, specie verso sera
" Bassa energia
" Perdita dell'appetito
" Disturbi del sonno
" Perdita di motivazione alla vita sociale e lavorativa: ritiro sociale
" Sensazioni di colpa
" Pensieri ripetitivi sulla morte e sull'inutilità della vita

Osservazioni generali
In questo caso colpisce che il paziente, al momento della malattia e conseguente morte della moglie, ha reagito, come aveva già fatto in occasione della morte del padre, apparentemente in modo positivo: è stato efficiente a prestare cure e occuparsi di tutte le esigenze pratiche; ha "protetto" i figli il più possibile da tutte le eventuali fonti di stress aggiuntivi; si è occupato di tutte le pratiche burocratiche e organizzative del funerale, ecc. Questo atteggiamento "iperattivo" è durato per poco più di 1 mese dopo la scomparsa della moglie, ma poi, gradualmente ha cominciato a "spegnersi" e a comparire la sintomatologia lamentata.
Era stato sollecitato a richiedere un trattamento psicoterapeutico da alcuni amici di famiglia che aveva continuato a frequentare anche dopo la scomparsa della moglie.

Durata, frequenza e setting della psicoterapia
Il trattamento psicoterapeutico si è protratto per 34 sedute (compreso follow-up) con frequenza bisettimanale nei primi 3 mesi e settimanale nei mesi successivi. Il setting è costituito da uno studio privato.


Fasi della psicoterapia
1. Assessment.
" Obiettivo: valutazione e definizione del problema.
" Strumenti: colloquio e test psicodiagnostici (MMPI - BDI, punteggio 12)
2. Diagnosi
" Nosografica: In seguito alle osservazioni cliniche della sintomatologia riportata e agli esiti dei test somministrati (MMPI e BDI) si è potuta formulare la diagnosi di disturbo depressivo maggiore con inibizione dell'espressione del dolore.
" Funzionale: eseguita sulla base del modello integrato di riferimento (terapia cognitiva/psicoterapia integrata complessa).
3. Concettualizzazione e restituzione
" Si spiega al paziente, in termini per lui accessibili, la dinamica del problema presentato, insieme a una sintesi del progetto terapeutico.
4. Programma di intervento e obiettivi terapeutici
" Espressione, gestione e attenuazione del dolore e della rabbia
" Accettazione della perdita
" Analisi e ristrutturazione schemi di base
" Analisi diacronica e ristrutturazione narrativa
" Adattamento all'ambiente sociale senza la persona scomparsa
" Valorizzazione legami affettivi già esistenti e/o creazione di nuovi.
5. Costruzione relazione terapeutica collaborativa: attraverso l'ascolto, la condivisione di vissuti, problemi e obiettivi terapeutici (per tutta la durata della terapia)
6. Obiettivo: Espressione, gestione e attenuazione del dolore e della rabbia, accettazione della perdita
" Tecnica: Ricostruzione immaginativa
Procedura:
I) Morte della persona cara. Il terapeuta, dopo aver opportunamente preparato il paziente, gli chiede di chiudere gli occhi, rilassarsi ed immaginare la scena della morte della persona cara. Bisogna agire con prudenza, aiutando il paziente a costruire la scena gradualmente, partendo dalla scena meno ansiogena dell'episodio, fino ad arrivare a quella più ansiogena. S i lascerà che il paziente descriva per qualche minuto le immagini associate al luogo e alle circostanze relative all'evento, possibilmente su tutti i canali senso-motori e con accoglienza delle reazioni affettive.
L'aspetto principale su cui occorrerà concentrarsi nella ricostruzione immaginativa dell'evento luttuosi riguarda la reazione del paziente al momento in cui ha appreso la notizia o ha assistito all'evento della persona cara. Generalmente, quando non ci sono controindicazioni, degli esercizi di respirazione profonda o addirittura brevi momenti di iperventilazione possono favorire la ricostruzione immaginativa dell'evento. Si procederà poi all'analisi cognitiva dell'esperienza immaginativa.


II) La veglia funebre. La ricostruzione immaginativa di tale evento è molto importante nel processo di elaborazione terapeutica del lutto, in quanto evoca una varietà molto ampia e intensa di emozioni. Dopo aver suggerito la ricostruzione immaginativa della camera ardente e fornirne una descrizione, il terapeuta stimola la focalizzazione sul defunto, incoraggiandolo anche a parlargli in una sorta di role-playing. Ovviamente, è assai frequente che il paziente non riesca a dire più di qualche parola prima di essere sopraffatto dall'emotività intensa: infatti, il focalizzarsi sull'immagine del defunto facilita molto l'insorgenza di potenti emozioni come la tristezza, l'amore per la persona perduta, la paura, la rabbia, il senso di impotenza, ecc.
III) Il compito del terapeuta è quello di fungere da "base sicura", da sostegno personale e professionale per il paziente, incoraggiandolo ad esprimere sinceramente le sue emozioni, stimolandolo a ricostruire più positivamente ed eventualmente a ristrutturare per fino le emozioni più penose e minacciose.
IV) Il funerale. Anche questa scena, ovviamente, evoca fortissimi stati emozionali. Il ricostruire immaginativamente in seduta tale evento e ricollegarlo alle relative emozioni e pensieri, può aiutare il paziente a comprendersi meglio e ristrutturare i propri significati personali.
V) La sepoltura. La ricostruzione della scena immaginativa della sepoltura consente di completare il processo di elaborazione del lutto con la fase del congedo e distacco dal congiunto. In primo luogo, l'obiettivo è di consentire di esprimere l'addio in modo adeguato al congiunto. Inoltre, la ricostruzione immaginativa di tale scena dovrebbe anche essere mirata alla rievocazione delle reazioni degli altri membri della famiglia e/o amici alla scomparsa del congiunto, con lo scopo, tra l'altro, di concentrarsi sul ruolo del paziente all'interno della famiglia e/o del nucleo di amici della persona scomparsa, favorendo così il processo di distanziamento.
7. Analisi e ristrutturazione convinzioni e schemi (attraverso la modalità della terapia cognitiva)
" Autosservazione pensieri automatici: Non serve a nulla uscire! Non servo a nulla!, ecc.
" Collegamento agli stati emotivi: tristezza, rabbia
" Convinzioni intermedie: Se non riesco a fare tutto quello che serve allora non merito di essere amato!
" Schema di base: inadeguatezza/indegnità
" Confutazione e ristrutturazione
8. Analisi diacronica e ristrutturazione narrativa
" Si procede alla rievocazione e all'analisi della storia di vita con particolare riferimento alla storia del rapporto con la persona scomparsa e alla ristrutturazione di eventuali pensieri e vissuti in senso più adattivo per il paziente
9. Valorizzazione legami affettivi già esistenti e/o creazione di nuovi.
" Analisi delle relazioni sociali attuali e dei rapporti significativi al fine di approfondire quelle esistenti e creare le condizioni per intraprenderne di nuove


10. Adattamento all'ambiente sociale senza la persona scomparsa
Progettazione programmi comportamentali per il coinvolgimento in attività personali e sociali
11. Conclusioni e follow-up
" Dopo i primi 3 mesi di trattamento (24 sedute) il paziente aveva sensibilmente migliorato il tono dell'umore, il sonno e l'appetito si erano ristabiliti e aveva ripreso alcune attività quotidiane di routine
" Dopo 5 mesi l'umore si era stabilizzato, i pensieri ripetitivi spiacevoli erano quasi del tutto assenti, il senso di colpa scomparso e il paziente aveva ricominciato a impegnarsi socialmente in modo organizzato
" I risultati ai test confermavano tali risultati (BDI punteggio 2)
" A distanza di 15 giorni e 1 mese sono stati effettuati 2 colloqui di follow-up che hanno confermato la stabilità dei risultati.






























BIBLIOGRAFIA
Abrahms, J. Depression versus normal grief following the death of significant other. In G. Emery & coll.New directions in cognitive therapy. Guilford, New York, 1981
Battin, D. & coll. Clinical observation on bereaved individuals. In E.R. Prichard & coll. (Eds), Social work with the dying patient and the family. Columbia University Press, New York, p. 80-95, 1977
Beck, A.T. & Emery, G. Anxiety disorders and phobias: a cognitive perspective. Basic Books, New York, 1985. Trad. It. L'ansia e le fobie. Astrolabio, Roma, 1988
Beck, A.T., Freeman, A. & Ass. Cognitive therapy of personality disorders. Guilford Press, New York, 1990. Trad. It. Terapia cognitiva dei disturbi di personalità. Mediserve, Milano, 1998
Beck, A.T., Rush, A.J., Shaw, B.F. Emery, G. Cognitive therapy of depression. The Guilford Press, New York, 1979. Trad. It. Terapia cognitive della depressione. Boringhieri, Torino, 1987
Beck, A.T.. Cognitive therapy and the emotional disorders. International University Press, New York, 1967. Trad. It. Principi di terapia cognitiva. Astrolabio, Roma, 1984
Boringhieri, Torino, 1988
Bornstein, P.E. & coll. The depression of widowoodafter thirteen months. British Journal of Psychiatry, 122, p. 561-66, 1973
Bowlby, J. Attachment and loss, vol.II, Hogarth Press, London, 1973. Trad. It. Attaccamento e perdita, vol. II, Boringhieri, Torino, 1978
Bowlby, J. Attachment and loss, vol. I, Hogarth Press, London, 1969. Trad. It. Attaccamento e perdita, vol. I, Boringhieri, Torino, 1972
Bowlby, J. Attachment and loss, vol.III, Hogarth Press, London, 1980. Trad. It. Attaccamento e perdita, vol. III, Boringhieri, Torino, 1983
Bowlby, J. The making and breaking of affectional bonds. Tavistock, London, 1979. Trad. It. Costruzione e rottura dei legami affettivi. Cortina, Milano, 1982
Cavanaugh, J.. Adult development and aging. Belmont, CA: Wadsworth, 1990
Clark, D. & coll. Scientific foundations of cognitive theory and therapy of depression. J. Wiley and Sons Inc, New York, 1999. Trad. it.Teoria e terapia cognitive della depressione. Masson, Milano, 2001
Clayton, P. & coll. The depression of widows-hood. British Journal of Psychiatry, 120, p. 71-78, 1972
Clayton, P. & coll. A study of normal bereavement. American Journal of Psychiatry, 125(2), p. 168, 1968
Elizur, E. e Kaffman, M. Children's bereavement reactions following death of father. Journal of the American Academy of Child Psychiatry, 21. p. 474-80, 1982
Elizur, E. e Kaffman, M.. Factors influencing the severity of childhood bereavement reactions. American Journal of Orthopsychiatry, 53, p. 668-76, 1983
Ellis, A. Reason and emotion in psychotherapy. Lyle Stuart, New York, 1962. Tad. It. Ragione ed emozione in psicoterapia. Astrolabio, Roma, 1989
Freud, S. (1895). Progetto di una Psicologia. In Freud Opere, vol. 2, p.193-284, Boringhieri, Torino, 1968
Freud, S. (1915). Lutto e melanconia. In Freud Opere, vol. 8, p.102-118, Boringhieri, Torino, 1976
Gorer, G. Death, grief and mourning. Cresset Press, London, 1965
Guidano, V. The self in process. The Guilford Press, New York, 1991. Trad.it. Il Sè nel suo divenire. Boringhieri, Torino, 1992
Guidano, V.. Complexity of the self. The Guilford Press, New York, 1987. Trad. It. La complessità del Sè,
Kelly, G.A.. The psychology of personal constructs. Norton, New York, 1955
Kubler-Ross, E. On death and dying. Tavistock, London, 1970. Trad. It. La morte e il morire. Cittadella, Assisi, 1988
Lehman, D.R. & coll. Long-term effects of losing a spouse or child in a motor vehicle crash. Journal of Personality and Social Psychology, 52, 218-31,1987
Lindeman, E.. Symptomatology and management of acute grief. American Journal of Psychiatry, 101, 141, 1944
Liotti, G. Le opere della coscienza. Cortina, Milano, 2003
Liotti, G..La dimensione interpersonale della coscienza. La Nuova Italia Scientifica, Roma 1994
Lund, D.A. & coll. Gender differences through two years of bereavement among the elderly. Gereontologist, 26, 314-19, 1986
Lund, D.A. & coll. Identifying elderly with coping difficulties after two years of bereavement. Omega, 16,p. 213-24, 1985
Mahoney, M. Human change processes: the scientific foundations of psychotherapy. Basic Books, New York, 1991
Marris, P.. Widows and their family. Routledge & Kegan Paul, London, 1958
Meichenbaum, D. Cognitive-behavior modification. Plenum Press, New York, 1977
Miller, G.A. Galanter, E. Pribram, K. Plans and structure of behavior. Holt Rinehart and Winston,London. Trad. It. Piani e strutture del comportamento. Angeli, Milano 1960;
Morrison, J.K. Successful grieving: changing personal constructs through mental imagery. Journal of Mental Imagery, 2, p.63-68, 1978
Neimeyer, R.A. & Raskin, J.D. Il costruttivismo in psicoterapia. In K.S Dobson (Eds.) Psicoterapia cognitivo-comportamentale. McGraw-Hill, Milano, 2002
Neisser,U. Cognitive psychology. Prentice Hall Inc..New Jersey, 1967. Trad. It. Psicologia cognitiva. Martello-Giunti, Firenze,1976
Novak, G. Developmental psychology: dynamical systems and behavioural analysis. Context Press, Reno,1996. Trad. It. Psicologia dello sviluppo. McGraw-Hill, Milano, 1999
Osterweis, M. Solomon, F. & M. Green, M. (Eds.). Bereavement: reactions, consequences and care. National Academy Press, Washington DC, 1984
Parkes, C.M. e Weiss., R.S. Recovery from bereavement. Basic Books, New York, 1983
Parkes, C.M. Bereavement: studies of grief in adult life. International Universities Press, CT: Madison, 1987
Parkes, C.M. Bereavement: studies of grief in adult life. Tavistock, London,1972. Trad. It. Il lutto. Feltrinelli, Milano, 1980
Parkes, C.M. Unexpected and untimely bereavement. In B. Shoenberg (eds.), Bereavement, p. 119-138, 1975
Parkes, C.M.. Bereavement and mental illness. British Journal and Medical Psychology, 38(I), 1, 1965

Reda, M. & Sacco, G. Prospettive cognitivo-comportamentali. Attualità in Psicologia, Edizioni Universitarie Romane, vol. 15, 4, p. 415-23, 2000
Reda, M., Sacco, G. Terapia Cognitiva. Enciclopedia Medica Italiana, aggiornamenti in Psichiatria, 2, tomo III, 4750-4, USES, Firenze 2000
Reda, M.. Sistemi cognitivi complessi e psicoterapia. La Nuova Italia Scientifica, Roma, 1986
Rizzolatti, G. Sinigaglia, C. So quello che fai. Cortina, Milano, 2006
Robertson, R. & Combs, A. Chaos theory in psychology and the life sciences. Lawrence Erlbaum Associates, New Jersey, 1995
Sacco, G. Psicoterapia e sistemi dinamici. McGraw-Hill, Milano 2003
Sacco, G. I giochi della mente. Melusina, Roma, 1994
Siegel, D.J.. The developing mind. The Guilford Press, New York,1999. Trad. It. La mente relazionale, Cortina, Milano, 2001
Silver, R.C. , Wortman, C.B. Coping with undesiderable life events. In J. Garber, M.E.P. Seligman (eds.), Human helpnessness: theory and applications, Academic Press, New York,1980
Vachon, M.L.S. & coll. Correlates of enduring stress patterns following bereavement: social network, life situation and personality. Psychological Medicine, 12, p. 738-88
Vachon, M.L.S. & coll. Predictors and correlates of adaptation to coniugal bereavement. American Journal of Psychitry, 139, p. 998-1002, 1982
Wortman, C.B., Silver, R.C.. The myths of coping with stress. In A. Monat & R.S. Lazarus, Stress and coping. Columbia University Press, New York, 1991
Wortman, C.B., Silver, R.C.. Coping with irrevocable loss. In G.R. Vandenbos & B.K. Briant (Eds.), Catclysm, crisis and catastrophes: psychology in action, p. 189-235, American Psychological Association, Washington DC, 1987
Young, J. & coll. Cognitive therapy of depression. In D.H. Barlow (Eds), Clinical handbook of psychological disorders, The Guilford Press, New York, 2001
Zisook, S. , Shuchter, S.R. The first four years of widowhood. Psychiatric Annals, 15, 288-94, 1986